一、事件經過

（一）事件前運行工況

2018年5月（yuè）8日13時25分24秒，某發電公司2號機組（zǔ）正常運行，負荷142MW，主油箱油（yóu）位（wèi）-13mm，調節油壓（yā）2.03 MPa，潤滑油壓（yā）0.114MPa。汽輪機主（zhǔ）油泵運行，高（gāo）壓啟動油（yóu）泵、交流、直流潤滑油泵備用。

圖1 停機前相關參數變化趨勢

（二）事件詳（xiáng）細過程

13時25分25秒2號（hào）機主油箱油位由-13mm開始下降。

13時27分47秒，2號機主油箱油位-50.14mm，軟光字牌（pái）和硬（yìng）光字牌均發出油位異常（cháng）報警（jǐng）。

13時28分30秒監盤人員發現2號機主油箱油位下降（jiàng）至-54mm，立（lì）即匯報值長，值長（zhǎng）立即前往就地檢查，發現2號機前軸（zhóu）承箱處大（dà）量噴油，隨即返回集控室下令緊急停機。

13時31分33秒，運行人員手動打閘（zhá）。

13時33分（fèn）06秒，開真（zhēn）空破壞門緊急停機，此時（shí）主油箱油位（wèi）已快速降低至-140mm。打閘時（shí），調（diào）節油壓2.01MPa，潤（rùn）滑油壓0.114MPa。

圖2 打閘時相關參數變化趨（qū）勢

汽（qì）輪機惰走過程中，監盤人員密（mì）切監視主油箱油位、潤（rùn）滑油壓、調節油壓、各軸瓦（wǎ）溫度及振動的變化（huà）趨勢。

停機過程（chéng）中，運行人員通（tōng）過高位油箱對主油箱進行補油，13時45分，主油箱油位（wèi）由-211mm上（shàng）升至-34mm。

圖3 停機過程中主（zhǔ）油箱油位變化趨勢

停機過程中，主機（jī）潤滑油壓正常、各軸承溫度及軸、瓦振動情況正常（cháng）。

圖4 停機（jī）過程中各軸承溫度變化趨勢

圖5 停機（jī）過程中個（gè）軸（zhóu）承正東變化趨勢

圖6  停機過程中各軸振動變（biàn）化趨勢

13時52分，汽輪機轉速至零，投運盤車，檢查盤車電流和聲音正（zhèng）常，傾聽機內聲音（yīn）正常，測量大軸晃動度0.1mm，正常。（2號機大軸晃動度原始值0.085mm，規程（chéng）規定大軸晃動度應在原始值±0.02mm範圍內）

二、檢（jiǎn）查（chá）及處理情況

停機後經（jīng）現場檢查，2號機10米層存（cún）有大量油漬，5米層機（jī）頭下部地麵存有油（yóu）漬，檢查防火滑閥托盤內存在大量油漬，檢查現（xiàn）場油管路沒有看到明顯泄漏點。因此時調速油泵停運，機組處於（yú）盤（pán）車狀態，交流潤滑油泵運行，故排除潤滑（huá）油係統管路泄漏，初步判（pàn）斷為調速係（xì）統壓力油管路泄漏。進一步檢查汽（qì）輪機（jī）前箱下部各油管（guǎn）路（lù），發現主油泵出口（kǒu）法蘭（lán）（前軸承箱與調速油（yóu）壓母管連接法蘭）密封墊7點（diǎn）鍾方向有一寬約15mm的缺口，見下圖：

圖7  現場泄漏（lòu）法蘭情況圖

圖8  油係統圖

經拆（chāi）開主油泵出口法蘭，檢查主油泵出口管路為外徑159mm的碳鋼管，密封墊為尺寸（cùn）Ф220×Ф150×2mm的耐油紙墊，材質選擇符合要求標準，但墊子已有明顯的破損缺口。對破損的舊密封墊（diàn）墊清理幹淨後（由於耐油紙墊粘（zhān）在法蘭上很緊，隻能采用鏟刀對密封墊進行（háng）破壞性鏟（chǎn）除，未（wèi）能對舊的密封墊做完整拆卸（xiè）並（bìng）拍照（zhào）存檔），更換材質為聚四氟乙烯，尺寸Ф220×Ф150×2mm的密封墊回裝，18時10分更換（huàn）密封墊工作結束。

18時（shí）26分啟動高壓調（diào）速油泵，調速油壓建立正常後，檢查該法蘭無泄漏，油係統工作正常。後續發（fā）電部安排開機工作，同時（shí）安排專人在就地蹲守監（jiān）視24小時，觀（guān）察所更換（huàn）墊片無泄漏。

圖9  密封墊（diàn）更換完後法蘭圖

在更換密封（fēng）墊的同時，對10米層地麵、5米層地麵、防火（huǒ）滑閥托盤漏油進行了清理、收集回收，對機頭下部潤滑油管路、高壓調速油管路、10米層下部壓力信號管路的油漬（zì）進行了清理，對熱控、電氣受油漬汙染的電纜進行了檢查清理，對漏油浸入管（guǎn）道(主（zhǔ）要是5米層防（fáng）火滑閥下部二抽逆止（zhǐ）門處管路、主再熱蒸汽疏水管路（lù））的保（bǎo）溫進行（háng）了清理、更換。

三、原因分析

（一）直（zhí）接原因

機組停運後立（lì）即（jí）對前箱下部油（yóu）管路進行檢查，檢查到主油泵出（chū）口法蘭（前軸承箱與調速油壓母管接口法蘭（lán））密封（fēng）墊在七點鍾方向有一寬約15mm的（de）破損（sǔn）缺口，因此，主油泵出口的法蘭密封墊在運行中突然破損導致大量壓力油外泄，是此次（cì）非計劃停運的（de）直接原因。

法蘭密封墊破壞主要受兩（liǎng）個因素影響，一（yī）個是（shì）密封墊本身因素，另一個是受力因素，而受力因（yīn）素與管道膨脹、安（ān）裝工藝（密封墊製作、螺絲緊力及均勻情況、張（zhāng）口情況等）有較大（dà）關係。

1.查（chá）檢修記錄及主油泵檢修作業指導書檔案，該密封墊為2014年11月份（fèn）2號機組大修期（qī）間由檢修人員更換，從鏟除舊墊過程可（kě）看到油沒有浸透密封墊，現場法蘭殘留舊密封墊可知厚度為2mm。公（gōng）司兩台（tái）機組油係統一（yī）直都采用耐油紙（zhǐ）墊（2014年公司物資采購記錄可證），材料選用符合二十五項反措要求。

2.在機組運行時，主油泵出口法蘭密封（fēng）墊承受內部2MPa高壓調速油壓作（zuò）用，外部承受8×M16法蘭連接螺栓緊力，並（bìng）承受高壓缸膨（péng）脹推力（lì）等各種力的因素，下圖（tú）為（wéi）現場調速油母管布置情況:從吊架及支撐情況（kuàng）可知調速油母管可前後、左右（yòu）自由膨脹（zhàng），因此不存在有額外的膨脹阻力，在拆卸主油泵出口法（fǎ）蘭前，檢查法蘭前後有近0.3mm張口，且存在輕微錯位現象，同時，發現各法蘭螺栓拆卸力度不均，說（shuō）明緊固螺栓不夠合理。法蘭張口、螺栓緊力（lì）不（bú）均會造成密封墊承壓能力明顯下降（jiàng）。

3.經核查點檢人員作為2014年主油泵（bèng）大（dà）修主要牽頭負責（zé）人（rén）和質檢人員，在編寫、審核作（zuò）業（yè）指導書中對油係統密封墊的工藝要求編寫不清，要求不明;驗收（shōu）時對密封（fēng）墊更換質量把關不嚴;在此後的設備點檢、隱患（huàn）排查等長期檢查中未（wèi）能查明此隱患，尤其在2018年度（dù）3月份2號機組C級檢修工作中（zhōng），未策劃對主（zhǔ）機油係統法蘭（lán）密封墊的檢查更換。

綜上設備點檢管理不到位是此次密封墊破損泄漏的主要原（yuán）因。

（二）間接原因（yīn）

檢修人員對油係統密封墊的檢修工藝掌握不足，檢修標準不高（gāo），檢（jiǎn）修工作責任心（xīn）不足，對重點檢修部位的檢修質量（liàng）標準不重視，隨意性強，檢修工藝質量失控是此次事件的次（cì）要原因。

四（sì）、暴露問（wèn）題

1.點檢（jiǎn）人（rén）員沒有認真吸取集團公司下發2018年一季度非計（jì）劃停運事件匯編中類似（sì）油係統泄露事件的教訓，點檢人員對油係統的隱患排查認識不深刻，隻簡單對油係統（tǒng）密封墊材質（zhì）核（hé）實合格，未能深入逐個（gè）排查密封墊的情況。對油係統密（mì）封墊更換周期掌（zhǎng）握不清、管（guǎn）理要求不到位，對（duì）現場隱患排查不到位。在（zài）2018年（nián）度3月份2號機組C級檢修工作中，未策劃對主機油係統法蘭（lán）密封墊的檢（jiǎn）查更換。

2.安全生產管理依然存在不嚴不實不細現象（xiàng）。設備點檢對現場設備狀況、設備劣化狀況分析不到位，設備（bèi）隱患排（pái）查治理台賬（zhàng）不清晰，記錄痕跡（jì）不完善，對機組運行中一些隱性缺陷未能及時查明（míng）、策劃處理。

3.公司汽機檢修規（guī）程中關於油係統檢修部分沒有對油係統法（fǎ）蘭密（mì）封墊更換周期及檢修工藝作（zuò）出明確規定，對油係統密封墊的使用也沒有作出明確規定（dìng）。標（biāo）準不（bú）清，導（dǎo）致檢（jiǎn）修（xiū）人員及設備管理人員實際工作（zuò）無標準可尋，方向不明（míng），管理模（mó）糊混亂。

4.檢修人員檢修工作標準不高，執（zhí）行工藝紀律性差，特別是對油係統檢修工藝，不（bú）夠重視，隨意性（xìng）強，檢修（xiū）工藝標準差。

5.此次事件發生，運行人員對油箱油位監（jiān）控到位，及時發現漏油故（gù）障並及時采取有效措施，防範了事故的進（jìn）一步擴大。公司1、2號機組的主油箱均未按照《防止電力生產事故的二十五項重點要（yào）求》第（dì）8.4.9款的要（yào）求加裝三取二方式的主油箱低位跳機保護。目前汽輪機的油位（wèi）監視隻（zhī）有（yǒu）在-50mm時熱工發出軟光字牌和硬光字牌的報警設置，運行規程要求當主油箱油位低至-200mm時，運行人員采取（qǔ）打閘停機。在以上情況下，機組設備安全運行完全依靠運行人員監控手段，若運行監視失控則極易發生主機斷油燒瓦的嚴峻（jun4）風（fēng）險。

經檢查主（zhǔ）油箱內部（bù）油泵安裝尺寸，當主油箱油位低於-900mm時，油位液麵將脫離交流潤滑（huá）油泵Z低吸油口，則主機油係統會發生斷油故障,機組存在嚴重的低油位不跳機而發生機組斷油燒瓦的風險。 

主油箱油位設置示意圖

6.運行人員對異常事件緊急打閘停機的操作敏感性較好，但是在細節操作方麵，對緊急停機破壞真（zhēn）空的操作上滯後（hòu）打閘操作1分33秒（miǎo），對主機油係統的?全運行造成了一定的隱患（huàn）。

五、防範措施

1.針對此次事件立（lì）即（jí）開展舉一反三的密封點排查，重點對主機油係統、給水泵組油係統、密封油係統（tǒng）進行隱患排查治理，杜絕（jué）類似事件再次發生（shēng）。

1）結合（hé）目前1號機（jī）組停備情況立（lì）即安排檢（jiǎn）修對10米層調速係（xì）統密封墊檢查更換：主油泵進口法蘭密封墊、主油泵出口（kǒu）法蘭密封墊、中（zhōng）壓油動機壓力油（yóu）進油管法蘭密封墊、中壓油動機OPC脈動油管法蘭密封墊、左側中壓自動關閉器進油法（fǎ）蘭密封墊（diàn）、右側（cè）中壓自動關閉器進油法蘭密封墊、左側（cè）高壓自動關閉器安全油信號管接頭、滑閥端蓋（gài）密封墊、右側高壓自動關閉器安全油信號管接（jiē）頭、滑閥端蓋（gài）密封墊、左（zuǒ）側高壓油動機上、下活塞油壓信號接頭、右側高（gāo）壓油動機上、下活塞油（yóu）壓信號（hào）接頭。

2）根據（jù）集團公司防止電力生產事故二十五項重點要求，對現場排查到以下隱患，並製定整改計劃。

2.安全生產管理上切實（shí）做好設備管理嚴、細、實的精細化管理，從點檢和檢修兩方進一步補充完善油係統密封點台賬，細化至每個接頭（tóu）、法蘭、密封墊，細化參數信息（xī）和（hé）檢查更換記錄。

3.利用目前正在公司修編（biān）檢修工藝規程機（jī）會，在充分（fèn）調（diào）研的基（jī）礎上，合理製定油係統檢修周期，密封墊選用及安裝工藝規（guī）範。按以下原則（zé）進行：油（yóu）係（xì）統密封件（jiàn）在周期6年內（nèi）完成一輪（lún）更（gèng）換；潤滑油係統、密封油係統、給泵油係統密封墊材質選擇更換聚四氟乙烯墊，厚度不超過（guò）2mm，調速保安係統，盡量使用（yòng）膨化聚四氟乙烯墊，厚度不超過2mm，對於頂軸油係（xì）統，使用紫銅或鋁合金密封墊，厚度不（bú）超過5mm。對於檢修工藝作如下要求：安裝密封墊前檢查法蘭密封麵平整，無傾斜（xié），錯位現象（xiàng），墊片製作應與法蘭密封麵大小相等，安裝時（shí）墊片處於?蘭正（zhèng）中心，不（bú）偏斜，檢查連接螺絲（sī）無咬絲，收緊連接螺絲時兩法蘭對正，將法蘭連接螺絲對稱均勻收緊。

4.針對油係統檢修的工藝水平差，責任意識不強等薄弱環節，加強檢修公司檢修工（gōng）藝培訓工（gōng）作，提高檢修人員檢修工藝水平，提高責任（rèn）意識。

5.關於公司1、2號機組的主油箱未按照《防止電力生產事故的二十五項重點要求》第8.4.9款的要求加裝三取二（èr）方式的主油箱低（dī）位跳機保護，目前正就油箱油位低保護跳機（jī）的合理定值（zhí）與哈（hā）汽廠家進行溝（gōu）通，在5月25日前（qián）確定主（zhǔ）油箱低油位保護的定值並與哈汽（qì）廠家溝通確認，後續盡快完（wán）成對主油箱合理低油位跳機保護設施加裝。

在主油（yóu）箱低油位保護安裝之前，一方麵結合本次（cì）停機（jī）的在-140mm時打閘停機的經驗，為（wéi）兩機主油箱加裝油位-100mm時的軟光字（zì）牌報警信號，提醒運行人員注意油位監視，並作為手動打閘的重要參考信號。另一方麵為防止汽輪機油係統出現異常時運行人員出現處置（zhì）不當，製定《汽輪機油係統異常（cháng）處置技術措施》，並組織（zhī）培（péi）訓，提高運行人員處（chù）置油係統異常的技術水平，堅決杜絕主油箱油位低（dī）引起的主機斷油（yóu）燒瓦事件。

6.針對此次事件暴露的運行人員應急（jí）處置操作的不足，重點做好油係統異常運行的應急處置（zhì）措施編製，並加強運行操作培（péi）訓工作，結合（hé）此次事件（jiàn）組織開展汽輪機油係統事故應急演練，提高運行（háng）人員應急處置的能力。並舉一反三的加強其他應急處置事件的培訓和演練。

六、責任考核

此次事件是繼“1.13”灰鬥脫落（luò）事（shì）故之（zhī）後，且在3月份機組（zǔ）經過C修後發生（shēng）的非停事件，為切實轉變工作作風，提升生產管理水平，公司從嚴（yán）考核。根據《集團發電企業機組檢修、技術（shù）改造項目質量事件管理（lǐ）辦法》第二章第七條（機組A級檢修，修後（hòu）180天內因檢修質量發生機組非計劃停運（yùn）），定性為一般質量事件，對（duì）相（xiàng）關責任人考核如下：

1.汽機點檢員艾某某，對設（shè）備作業指導書的編寫審核不嚴、對檢（jiǎn）修質量把關不嚴，檢修策劃安排不到位，隱患排查治理流於形式，對此次事件負主要責任，考核3000元。

2.汽機調速班徐（xú）某作為設（shè）備檢修的工作（zuò）負責人，對檢修（xiū）工藝執（zhí）行（háng）標準不高，對此次（cì）事件負次要責任（rèn），考核2000元。

3.檢修公司經理助（zhù）理兼汽機隊長譚某（mǒu）某對此次事件負技術（shù）責任，考核2000元。

4.設備部汽機點檢長柏（bǎi）某某對此次事件負技術（shù）管理責任，考核2000元。

5.設（shè）備部劉某某作為分管汽機專業的副主任，對此次事件負有直接管理責任，考核2000元。

6.檢修公司經理黃某某，對此次事件負管理責任，考核2000元。

7.設備部（bù）主任胡某某，對此次事件負（fù）管理責任，考核2000元（yuán）。

8.公司總工程師鄧某某，對此次事件（jiàn）負技術責任，考核2000元。

9.公司總（zǒng）工程（chéng）師張某，對此次（cì）事件負領導責任，考核2000元。

來源：電力安全生產（chǎn）